Warum habe ich daran nicht gedacht?

Frau X., Anfang 40, ist am Wochenende auf die Intensivstation aufgenommen worden, zur Thrombektomie bei akutem arteriellen Gefäßverschluss der Arteria iliaca interna (versorgt das gesamte linke Bein mit Blut). Ihre Geschichte ist komplex – Alkoholikerin, keine Vorerkrankungen bis vor 8 Wochen, als sie wegen allgemeiner Müdigkeit und Fieber im nahen Kreiskrankenhaus stationär war. Dort wurden ihr ein Diabetes Typ 2, arterieller Bluthochdruck, eine Fettleber mit fokaler Zirrhose sowie eine pulmonale Hypertension diagnostiziert; eine lange Liste für die recht junge Patientin. Doch es wird immer wilder: im aktuellen CT war nicht nur die A. iliaca interna verschlossen, kleine embolische Infarkte befanden sich auch in beiden Nierenarterien, Ästen der Milzarterie und der A. coeliaca! Fieber gestern Abend sowie erhöhte Entzündungswerte deuten außerdem auf ein entzündliches Geschehen.

Habt ihr schon eine Verdachtsdiagnose?

Obwohl ich auf der Intensivstation komplexe Patientengeschichten gewohnt bin, überrascht es mich, dass ausgerechnet ich als Studentin bei der Visite unsere nächsten Schritte nennen soll. Aber so ist es auf dieser Station – die Medizinstudenten werden voll und ganz mit eingebunden. Ich versuche es und zähle auf: Die OP verlief problemlos, die Patientin ist ansprechbar und reagiert, ist hämodynamisch stabil und benötigt nur „Pressure Support“, kann also wahrscheinlich bald extubiert werden. Wir haben jedoch ein Fieber unklarer Genese, dem wir auf die Spur gehen müssen (Antibiose erstmal weiter?), sowie die multiplen Organinfarkte. Hierbei denke ich an thromboembolische Ereignisse, hat die Patientin Vorhofflimmern? Der Assistenzarzt im 4. Jahr, der heute die Visite leitet, unterbricht mich – ein Thrombus sei unwahrscheinlich bei den multiplen Infarkten, er denke eher an eine Gerinnungsstörung, Antiphospholipidsyndrom oder Lupus; welche Antikörper sollten wir anfordern?

Sich im Detail verlieren, das passiert nicht nur bei der Klausurvorbereitung

Ich bin verunsichert und grüble nach; im Examen hätte ich garantiert die richtigen Antikörper erkannt, aber leider werden mir in Realität keine Antwortmöglichkeiten genannt. Der Assistent unterbricht; wir sollten vor der Extubation noch ein Herzecho (Ultraschall) machen, um sicher zu gehen, dass keine Thromben vorhanden seien, er glaube aber nicht daran. Wahrscheinlich wird die Patienten noch heute extubiert und auf die Normalstation verlegt. Kurz hört er auf das Herz, weist mich auf den gespaltenen 2. Herzton hin, der durch den Bluthochdruch in der Lungenstrombahn entsteht, und weiter geht es. Die Antibiose würde er nicht weiterführen, sagt er noch im Gehen, er wisse gar nicht wofür.

… und so vergeht die Zeit…

Nach der Visite mache ich mich auf die Suche nach den Unterlagen von Frau X., die sie aus dem anderen Krankenhaus mitgebracht hat. Handelt es sich um eine Fettleber oder sogar eine Zirrhose? In der Akte ist keine genaue Diagnose zu finden und ich nutze die Zeit, um mich in die Diagnostik einer Leberzirrhose einzulesen. Auch untersuche ich zwei andere Patienten, die ich betreue, und schreibe meine Notiz in die Akte.

Als der Oberarzt endlich auf der Station erscheint, ist es schon fast nachmittags. Der Assistenzarzt erinnert an das Herzecho, damit die Patientin hoffentlich bald intubiert und gegebenenfalls verlegt werden kann. Gewappnet mit dem modernen Ultraschallgerät betreten wir das Zimmer.

Sobald das erste Sonobild auf dem Bildschirm erscheint, wissen wir alle: Wir haben da was verpasst.

Die Vegetation an der Mitralklappe springt auch mir als Ultraschall-Laie sofort in’s Auge. Und plötzlich macht alles Sinn: Fieber, Abgeschlagenheit, Klappenfehler, pulmonale Hypertension. Ein Herzgeräusch? Bei genauem Hinhören nickt der Assistenz bestätigend. Eine Endokarditis (Entzündung der Herzklappe) ist zwar recht selten, sollte aber aufgrund der hohen Mortalität immer als Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, wenn Fieber unklarer Genese (sowie ein Herzgeräusch als Kardinalsymptom) besteht. Bei unserer Patientin ist die Lage besonders gefährlich, da sich bereits mehrere Stückchen der Bakterienansammlung an der Herzklappe gelöst und in arterielle Embolus / Gefäßverschlüsse verwandelt haben.

Das nächste mal könnte es auch in’s Gehirn gehen – und dann hätte Frau X. einen Schlaganfall!

Nun geht es schnell. Die Kollegen der Herzchirurgie werden informiert, dass wir eine Patientin für sie haben. Denn dass Frau X. operiert werden muss, um die tickende Zeitbombe von ihrer Herzklappe zu entfernen und ihr eine neue Klappe einzusetzen, darüber sind sich alle einig. Außerdem werden die Kollegen der Infektiologie angerufen – haben sie noch eine Idee, wir wie die Breitbandantibiotika noch erweitern sollten, um alle möglichen Erreger mit abzudecken? Zuletzt ein Anruf in die Pathologie: Können sich die Kollegen den Thrombus von Frau X anschauen, der am Vortag entfernt worden ist? Vielleicht erhalten wir so mehr Informationen zum Erreger?

Ich mache mir Gedanken – Frau X. Fall hätte auch aus dem Examen stammen könne, wieso habe ich nicht an die Endokarditis gedacht?

Zum Glück ist Frau X. kein Schaden daraus entstanden, dass wir (oder ich?) heute morgen nicht gleich an eine Endokarditis gedacht haben. Aber dennoch – ich hätte es besser wissen müssen. Ich nehme mir vor, in Zukunft wirklich immer ganz genau hinzuhören bei der Auskultation, zu fühlen, zu sehen, nachzudenken und zu hinterfragen. Mich nicht allzu schnell zufrieden stellen zu lassen mit einer kurzen Erklärung meiner Vorgesetzten, sondern selbst nachzulesen, wenn ich mir unsicher bin. Denn ja: Oberärzte und ältere Assistenten haben weitaus mehr klinische Erfahrung als ich. Dass sie keine Fehler machen beziehungsweise Dinge übersehen, die mir als Studentin auffallen könnten, heißt das aber nicht.

Gründlichkeit und Sorgfalt gehören meiner Meinung nach zu den wichtigsten Eigenschaften eines guten Arztes

Aus dem Studium bin ich gewohnt, schnell korrigiert zu werden. In Multiple Choice Examina gibt es sofort Feedback, auf das man sich verlassen kann. In der Klinik ist es anders – immer wieder müssen bereits gestellte Diagnosen nachvollzogen, Indikation auf ihre Sinnhaftigkeit geprüft, nach objektiven Nachweisen oder klinischen Zeichen gesucht werden. Den Assistenten, der in unserer gemeinsamen Visite heute morgen wahrscheinlich etwas zu schnell war, habe ich bisher als besonders gründlich und gut wahrgenommen. Heute hatte er allerdings Hunger und wollte eine baldige Kaffeepause – und ich habe seine dürftige Erklärung nicht weiter hinterfragt. Ich nehme mir fest vor, aus dieser Erfahrung zu lernen.